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Demande d’installation de la téléassistance fixe

    Étape 1/5

    Informations du futur abonné

    *Champs obligatoires

    [cf7mls_step cf7mls_step-1 "Passer à l'étape 2" ""]

    Étape 2/5

    Domicile du futur abonné

    *Champs obligatoires

    [cf7mls_step cf7mls_step-2 "Revenir à l'étape 1" "Passer à l'étape 3" "Step 2"]

    Étape 3/5

    Informations médicales

    *Champs obligatoires

    [cf7mls_step cf7mls_step-3 "Revenir à l'étape 2" "Passer à l'étape 4" "Step 3"]

    Étape 4/5

    Personnes de confiance

    Relais de voisinage (personnes de confiance)

    Personne relativement proche, disposant d'un accès au logement, et acceptant de porter secours si disponible à l'appel du SAMU

    Personne(s) à prévenir (en cas d'hospitalisation par exemple)

    Code postal*

    *Champs obligatoires

    [cf7mls_step cf7mls_step-4 "Revenir à l'étape 3" "Passer à la dernière étape" "Step 4"]

    Étape 5/5

    Finalisation de la demande

    Personne à contacter pour l'installation

    Fichiers à joindre pour finaliser l'inscription

    Le montant de mes revenus dépassent le plafond (dans ce cas il n'est plus nécessaire de fournir votre dernier avis d'imposition)

    [cf7mls_step cf7mls_step-5 "Revenir à l'étape 4" "Step 5"]