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Demande d’installation de la téléassistance fixe

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Demande d’installation de la téléassistance fixe

Avant de commencer, veuillez préparer un PDF/JPG (de moins de 4Mo) :

Les deux premières pages de votre dernier avis d'imposition
D'un RIB récent

Étape 1/5

Informations du futur abonné

Civilité*MadameMonsieur

Nom*

Prénom(s)*

Date de naissance*

Tél. (fixe ou mobile)*

Tél. 2 (fixe ou mobile)

Adresse e-mail

*Champs obligatoires

Étape 2/5

Domicile du futur abonné

Type de téléphone au domicile*Liaison téléphonique classique (filaire)Box internetTél. portable uniquement

Adresse*

Code postal*

Ville*

Maison individuelle*OuiNon

Résidence, immeuble*

Étage*

Numéro d'appartement

Emplacement*

Disposez-vous d'un coffre à clés*OuiNon

Souhaitez que l'on mettre un coffre à clé à disposition ?OuiNon

*Champs obligatoires

Étape 3/5

Informations médicales

Vivez-vous seul(e) ?OuiNon

Avec qui ?

Médecin traitant*

Téléphone

Adresse

Code postal

Ville*

Médecin spécialiste

Téléphone

Adresse

Code postal

Ville*

*Champs obligatoires

Étape 4/5

Personnes de confiance

Relais de voisinage (personnes de confiance)

Personne relativement proche, disposant d'un accès au logement, et acceptant de porter secours si disponible à l'appel du SAMU

Nom

Prénom(s)

Tél. (fixe ou mobile)*

Tél. (fixe ou mobile)

Adresse*

Code postal

Ville*

Je souhaite ajouter une deuxième personne de confiance

Nom

Prénom(s)

Tél. (fixe ou mobile)*

Tél. (fixe ou mobile)

Adresse*

Code postal

Ville*

Personne(s) à prévenir (en cas d'hospitalisation par exemple)

Nom

Prénom(s)

Tél. fixe ou mobile)*

Tél. (fixe ou mobile)

Adresse mail

Adresse

Code postal*

Ville*

Lien de parenté

Je souhaite ajouter une deuxième personne à prévenir

Nom

Prénom(s)

Tél. fixe ou mobile)*

Tél. (fixe ou mobile)

Adresse mail

Adresse

Code postal*

Ville*

Lien de parenté

*Champs obligatoires

Étape 5/5

Finalisation de la demande

Personne à contacter pour l'installation

Nom*

Prénom*

Tél. fixe ou mobile*

Fichiers à joindre pour finaliser l'inscription

Le montant de mes revenus dépassent le plafond (dans ce cas il n'est plus nécessaire de fournir votre dernier avis d'imposition)

Dernier avis d'imposition - PAGE 1*
JPG ou PDF - 4Mo maximum

Dernier avis d'imposition - PAGE 2*
JPG ou PDF - 4Mo maximum

RIB* (avec IBAN et BIC)
JPG ou PDF - 4Mo maximum

Comment avez-vous connu notre Association ?

Demande complémentaire / Commentaire

J'ai lu et j'accepte les conditions générales de Delta Revie 68*

Je confirme avoir obtenu l'accord des personnes désignées au contrat pour intervenir en cas de nécessité de Delta Revie*

J'accepte la politique de confidentialité de Delta Revie 68*

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Delta Revie 68

Depuis 1978, l’Association Delta Revie Haut-Rhin fonctionne exclusivement sur le principe du bénévolat grâce à une équipe d’une quarantaine de retraités motivés.

Contact

40 rue Jean Monnet
Melpark 1 (Bâtiment 1)
BP 12413
F-68067 Mulhouse Cedex

Tél. : +33 (0)3 89 33 17 40
Fax : +33 (0)3 89 33 17 41

SIRET 432 512 713 000 38
APE 8810 A

Horaires d’ouverture

9h à 11h30 du lundi au vendredi.

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