Demande d’installation de la téléassistance fixe

    Étape 1/5

    Informations du futur abonné


    *Champs obligatoires

    Étape 2/5

    Domicile du futur abonné


    *Champs obligatoires

    Étape 3/5

    Informations médicales




    *Champs obligatoires

    Étape 4/5

    Personnes de confiance


    Relais de voisinage (personnes de confiance)

    Personne relativement proche, disposant d'un accès au logement, et acceptant de porter secours si disponible à l'appel du SAMU



    Personne(s) à prévenir (en cas d'hospitalisation par exemple)

    Code postal*


    *Champs obligatoires

    Étape 5/5

    Finalisation de la demande

    Personne à contacter pour l'installation

    Fichiers à joindre pour finaliser l'inscription

    Le montant de mes revenus dépassent le plafond (dans ce cas il n'est plus nécessaire de fournir votre dernier avis d'imposition)